Schülerdaten-Erfassungsbogen – Neuaufnahme

SGS „Ludwig Bechstein“

Name der Grundschule

Die nachfolgenden Angaben werden gem. § 57 Abs. 1 und 2 Thüringer Schulgesetz (ThürSchulG) und den § 2 und 3 der Thüringer Verordnung über die statistische Erhebung von personenbezogenen Daten im Kultusbereich (KultDSV TH) erhoben.

Die Speicherung der Daten erfolgt elektronisch und in Akten. Die Datenverarbeitung richtet sich nach den datenschutzrechtlichen Regelungen der EU-Datenschutz-Grundverordnung sowie weiteren Vorschriften des Thüringer Datenschutzgesetzes (ThürDSG) und des § 57 ThürSchulG. Alle maßgeblichen Informationen bezüglich der Direkterhebung der personenbezogenen Daten im Rahmen der Neuanmeldung entnehmen Sie bitte dem beigefügten Informationsblatt „Informationspflicht nach Art. 13 DS-GVO - Direkterhebung beim Betroffenen- zum Zeitpunkt der Begründung des Schulbesuchsverhältnisses“

Schülerin / Schüler
Familienname:
Geburtsname:
Vorname:
Geburtsdatum:
Geschlecht:
Straße:
PLZ, Ort:
Geburtsland/Geburtsort:
Jahr des Zuzugs in die BRD:
Staatsangehörigkeit:
Verkehrssprache in der Familie:
Religion/Bekenntnis:	Ja Nein
Wenn Ja, welche/s?
evangelisch katholisch Sonstiges:
Teilnahme am Unterricht:	evangelische Religion oder Ethik:
Kindergartenbesuch?	Ja Nein
Wenn Ja, welcher?
Art des sonderpäd./päd. Förderbedarfs:
Schulwunsch:	Erstwunsch: Zweitwunsch:
Hortanmeldung:	Ja Nein
Wenn Ja, bis 10 Stunden über 10 Stunden:
Anzahl der Geschwister/ Name der Einrichtung:
Festgestellte für den Schulbereich bedeutsame Behinderungen bzw. Krankheiten:
Pflegegrad?	Wenn Ja , welche?

Sorgeberechtigte Eltern
Mutter	Vater
Name, Vorname:
Straße und Hausnummer:
PLZ, Ort
Telefon (privat):
Telefon (dienstlich)::
Email:
Bei Alleinerziehenden:	Haben Sie das alleinige Sorgerecht?
Ja	Nein	(Wenn Ja, bitte Gerichtsurteil/-beschluss vorlegen!)
Gerichtsurteil/ -beschluss hat vorgelegen:	Ja	Nein
Datum, Unterschrift Schulsachbearbeiter/-in:
Bei Lebensgemeinschaften:	Hat der Vater eine Sorgerechtserklärung abgegeben?
Ja	Nein
Nachweis hat vorgelegen:	Ja	Nein
Datum, Unterschrift Schulsachbearbeiter/-in:

Andere Sorgeberechtigte
Name, Vorname:
Straße und Hausnummer:
PLZ, Ort:
Telefon (privat):
Telefon (dienstlich):
Email:
Bei Alleinerziehenden:	Haben Sie das alleinige Sorgerecht?
Ja	Nein	(Wenn Ja, bitte Gerichtsurteil/-beschluss vorlegen!)
Gerichtsurteil/ -beschluss hat vorgelegen:	Ja	Nein
Datum, Unterschrift Schulsachbearbeiter/-in:

Wunsch bei Klassenbildung
Klassenlehrer:
Mitschüler:

Einwilligung zur Verarbeitung eines Lichtbildes für Schulverwaltungszwecke
Die Schule möchte mit Ihrer schriftlichen Einwilligung ein Lichtbild Ihres Kindes für Verwaltungszwecke er-heben und weiterverarbeiten. Das Lichtbild wird in analoger Form in der Schülerakte gespeichert. Daneben wird das Lichtbild in digitaler Form ausschließlich auf informationstechnischen Geräten der Schulverwaltung gespeichert. Die Ihr Kind unterrichtenden Lehrkräfte erhalten das Lichtbild Ihres Kindes in Kopie nur auf An-forderung in analoger Form. Die Lehrkräfte haben von der Schulleitung eindeutige Vorgaben zum sorgsamen und datenschutzrechtlich zulässigen Umgang mit den Lichtbildern erhalten. Sie haben selbstverständlich das Recht, diese Einwilligung ohne Angabe von Gründen für die Zukunft zu widerrufen. Das Lichtbild Ihres Kindes wird dann unverzüglich gelöscht. Sollte das Lichtbild Ihres Kindes auch von Lehrkräften genutzt werden, wird die Schulleitung sicherstellen, dass dieses auch dort unverzüglich ge-löscht wird. Ggf. wird die Schule in regelmäßigen Abständen ein aktuelles Lichtbild erbitten. Das vorherige Lichtbild und vorhandene Kopien werden dann unverzüglich gelöscht. Auf Wunsch erhalten Sie analoge Lichtbilder (soweit vorhanden) gern zurück.
Einverständnis erteilt:	Ja	Nein	(Bitte ankreuzen!)
Einwilligung zur Darstellung von Bildern auf der Schul-Homepage
Unsere Schule hat eine eigene Homepage, für deren Gestaltung die Schulleitung verantwortlich ist. Auf dieser Homepage möchten wir die Aktivitäten unserer Schule präsentieren. Dabei ist es auch möglich, dass Bilder Ihres Kindes (ohne Namensnennung) auf der Homepage abgebildet werden. Da solche Bildnisse ohne Ein-verständnis der oder des Betroffenen nicht verbreitet werden dürfen, benötigen wir hierfür Ihre Einwilligung. Wir weisen darauf hin, dass Informationen im Internet weltweit suchfähig, abrufbar und veränderbar sind. Sie haben selbstverständlich das Recht, diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft zu widerrufen.
Einverständnis erteilt:	Ja	Nein	(Bitte ankreuzen!)
Einwilligung zur Erstellung einer Klassenliste
Zur Erleichterung des Schulbetriebes wäre es hilfreich, wenn in jeder Klasse eine Kontaktliste erstellt würde, um erforderlichenfalls mittels Telefonkette/Emailverteiler wichtige Informationen zwischen Eltern und/bzw. volljährigen Schülerinnen und Schülern weiterzugeben. Für die Erstellung einer solchen Liste, die Name, Vorname des Schülers bzw. der Schülerin sowie Telefon-nummer/Emailadresse enthält, und für die Weitergabe der Liste an alle Eltern der klassenangehörigen Schülerinnen und Schüler, benötigen wir Ihr Einverständnis. Auch diese Einwilligung kann jederzeit von Ihnen für die Zukunft widerrufen werden.
Einverständnis erteilt:	Ja	Nein	(Bitte ankreuzen!)
Einwilligung zur Übermittlung an den Klassenelternbeirat
Die Klassenelternbeiräte erhalten von der Schule zur Durchführung ihrer Aufgaben Ihre Namen und Adress-daten mit Telefonnummer und Email-Adresse nur, wenn Sie hierzu Ihre schriftliche Einwilligung erteilen. Zur Verfahrenserleichterung bitten wir Sie bereits an dieser Stelle, um Ihre Einwilligung. Sollten Sie in Kenntnis der personellen Zusammensetzung Ihrer Elternvertretung eine Übermittlung nicht wünschen, können Sie die Einwilligung für die Zukunft selbstverständlich widerrufen.
Einverständnis erteilt:	Ja	Nein	(Bitte ankreuzen!)

Einwilligung in die Übermittlung an den Schulfotografen
In unserer Schule erlauben wir es einer Firma für Schulfotografie, Einzel- und Klassenfotos Ihrer Kinder zu erstellen. Die Teilnahme an diesen Fototerminen ist freiwillig und von Ihrer eigenen Entscheidung abhängig. Es handelt sich dabei nicht um eine schulische Veranstaltung. Falls die Firma die Klassenfotos mit den Vor- und Nachnamen Ihres Kindes versehen will, benötigt sie diese Information vorab von der Schulverwaltung. Die Übermittlung dieser Daten kann jedoch nur mit Ihrer Einwilligung erfolgen. Hierfür benötigen wir Ihr schriftliches Einverständnis, welches Sie jederzeit für die Zukunft widerrufen können.
Einverständnis erteilt:	Ja	Nein	(Bitte ankreuzen!)

Kenntnisnahme des Informationsblattes nach Artikel 13 DS-GVO
Das Informationsblatt zur „Informationspflicht nach Art. 13 DS-GVO - Direkterhebung beim Betroffenen- zum Zeitpunkt der Begründung des Schulbesuchsverhältnisses“ und die darin enthaltenen Informationen habe/n ich/wir
zur Kenntnis genommen:	Ja	Nein	./.	(Bitte ankreuzen!)

Ort, Datum

(Unterschrift beider Sorgeberechtigten)	Mutter	Vater

oder

(Unterschrift der anderen Sorgeberechtigten)

Eingangsvermerk der Schule:

Schüleraufnahmebogen eingegangen am:

Stempel	Unterschrift/ Funktion